[县“五项管理”及校园安全稳定工作督查查记载表记录表和实地专项督查工作用表]

县“五项管理”及校园安全稳定工作实地督查记载表

　学校名称：

　检查时间：

　项目 内容 督查要点 督查内容 检查方式 督查情况 存在问题 A1 手机 B1.加强学生手机带入校园管理情况 C1.是否有学生手机带入校园申请制度 1.手机管理制度；2.家长告知书；3.家长申请书。

　【查资料】【访家长】

　是□ 否□

　C2.是否规定并严格执行学生手机不得带入课堂 1.学生在教室使用手机情况；2.学生在课后使用手机登记； 【查资料】【问学生】【访家长】【实地查看】

　是□ 否□

　B2.建立学生手机校园内统一保管制度情况 C3.是否有手机保管装置 1.明确统一保管的场所、方式；2.提供必要保管装置。

　【查实物】【查登记】

　是□ 否□

　C4.是否有手机保管责任人 1.手机管理制度；2.具体管理人员。

　【查资料】【实地查看】

　是□ 否□

　C5.是否有校内公用电话 1.看校内公共电话实物；2，查是否建立班主任沟通热线等有效途径，解决学生与家长通话要求。

　【问学生】【访家长】【实地查看】

　是□ 否□

　B3.对用手机布置或完成作业管控情况 C6.是否规定并严格执行不得用手机布置作业 1.查看学校作业管理办法；2.查看家长群。

　【查资料】【访家长】

　是□ 否□

　C7.是否规定并严格执行不得要求学生利用手机完成作业 1.查看学校作业管理办法，2.调查学生执行情况；3.查学科作业布置单； 【查资料】【问学生】【访家长】

　是□ 否□

　B4.开展学生手机管理教育引导工作情况 C8.是否对学生合理使用手机进行教育引导 1.学校学生手机使用管理办法；2.手机教育相关记录（是否通过国旗下讲话、班团队会、心理辅导、校规校纪等多种形式加强教育引导）

　【查资料】【问学生】

　是□ 否□

　C9.是否将学生手机管理要求告知学生家长 1.查家校联系单，2.签字家长回执 【查资料】【访家长】

　是□ 否□

　项目 内容 督查要点 督查内容 检查方式 督查情况 存在问题 A2 睡眠 B5.落实中小学上午上课时间规定情况 C10.是否规定并严格执行小学上午上课不早于 8:20 1.查课表；2.早读时间不计算在上课时间内；3.分班体锻不是集体上课 【查资料】【问学生】【访家长】

　是□ 否□

　C11.是否规定并严格执行中学上午上课不早于 8:00 是□ 否□

　C12.是否要求学生提前到校参加统一的教育教学活动 1.早读时间不计算在上课时间内；2.分班体锻不是集体上课 【问学生】【访家长】

　是□ 否□

　B6.建立学生按时就寝管理制度情况 C13.是否告知并督促家长保证学生按时就寝 1.家长告知书；2.班会、家长会等记录；3.学生就寝时间记载表；4.学校每月统记表 【查资料】【问学生】【访家长】

　是□ 否□

　C14.是否对不能按时完成作业的学生进行针对性帮助和辅导并调整作业量 1.分层布置作业记载；2.分类辅导记载 【查资料】【问学生】【访家长】

　是□ 否□

　B7.对校外培训机构时间与作业管控情况 C15.是否规定并严格执行校外培训机构结束时间不得晚于 20:30 1.教育局或学校有无全区正规培训机构告知书；2.各培训机构有无培训结束时间承诺书；3.学生在校外培训机构统计表，4.培训机构负责人联系电话 【查资料】【问学生】【访家长】

　是□ 否□

　C16.是否规定并严格执行校外培训机构不得布置任何形式家庭作业 1.培训机构不布置作业承诺函；2.学生作业情况 是□ 否□

　B8.对辖区注册登记或备案的线上培训网课平台、网络游戏规范管控情况 C17.是否确保线上培训结束时间不得晚于 21:00 学生中有在参加线上培训网络平台培训结束时间晚于 21:00 的现象。

　【查资料】【访家长】

　是□ 否□

　C18.是否确保每日 22:00至次日8:00不得为未成年人提供游戏服务 学生中是否存在 22:00 至次日 8:00 间参与了网络游戏的现象。

　是□ 否□

　B9.加强学生睡眠监测情况 C19.省级是否建立学生睡眠状况监测机制 教育主管行政部门是否建立了学生睡眠状况监测机制。

　【查资料】（市级已建立就可以）

　是□ 否□

　C20.市级是否建立学生睡眠状况监测机制 是□ 否□

　C21.县级是否建立学生睡 是□

　项目 内容 督查要点 督查内容 检查方式 督查情况 存在问题 眠状况监测机制 否□ A3 读物 B10.对课外读物进校园工作指导管理监督情况 C22.省级教育行政部门是否进行全面指导与管理 1.检查记录表；2.查阅处置或整改报告 【查资料】

　是□ 否□

　C23.市、县级教育行政部门是否进行监督检查 是□ 否□

　B11.对校园推荐图书质量管理情况 C24.是否按照办法中列出的 12 条负面清单对校园推荐图书进行清理 1.管理制度；2.工作台账；3.抽查图书。

　【查资料】

　是□ 否□

　B12.对在校园内销售课外读物行为管控情况 C25.是否对通过举办讲座、培训等活动在校园内销售课外读物现象进行有效管控 1.管理制度；2.工作记录 【查资料】【访家长】

　是□ 否□

　B13.对强制或变相强制学生购买课外读物行为管控情况 C26.是否对强制或变相强制学生购买课外读物行为进行有效管控 1.管理制度；2.学生阅读书目及来源 【查资料】【访家长】

　是□ 否□

　A4 作业 B14.严控书面作业量情况 C27.小学 1-2 年级是否不布置书面家庭作业 1.有无严控书面作业量制度及制度执行的资料；2.书面作业量及难度情况。

　【查资料】【问学生】【访家长】

　是□ 否□

　C28.小学 3-4 年级每天书面作业时间是否不超过60 分钟 是□ 否□

　C29.初中每天书面作业时间是否不超过 90 分钟 是□ 否□

　B15.教师指导学生作业情况 C30.是否指导小学生基本在校内完成书面作业 1.学校管理制度；2.学校对完成作业的时间安排；3.校内完成作业执行情况。

　【查资料】【问学生】【访家长】

　是□ 否□

　C31.是否指导初中生在校内完成大部分书面作业 是□ 否□

　B16.学生作业批改情况 C32.教师对布置的学生作业是否做到全批全改 1.查学校要求；2.查学生作业本。

　【查资料】【问学生】【访家长】

　是□ 否□

　C33.是否做到不得要求学生自批自改 1.查学校制度；2.查学生作业本。

　是□ 否□

　C34.是否做到不给家长布 1.查学校制度；2.调查家长意见 是□

　项目 内容 督查要点 督查内容 检查方式 督查情况 存在问题 置作业或要求家长批改作业 否□ A5 体质 B17.国家规定的体育与健康课程落实情况 C35.小学 1-2 年级是否安排每周 4 课时 1.查课表、课时计划；2.查教师教案、教学日志；3.调查学生 【查资料】【问学生】

　是□ 否□

　C36.小学 3-6 年级和初中是否安排每周 3 课时 是□ 否□

　C37.高中是否安排每周 2课时 是□ 否□

　B18.大课间体育活动及每天锻炼1小时制度落实情况 C38.是否在没有体育课的当天，中小学校在下午课后组织学生进行一小时集体体育锻炼 1.查课表、体育活动计划安排；2.查每周每班体锻活动记载；3.调查学生

　 【查资料】【问学生】【查现场】

　是□ 否□

　C39.是否全面落实大课间体育活动制度，中小学校每天统一安排 30 分钟的大课间体育活动 1.查学校制度；2.查学生反映 是□ 否□

　C40.每节课间是否允许学生出教室适量活动或放松 1.查学校制度；2.现场观察；3.访谈学生 是□ 否□

　B19.学生近视眼防控情况 C41.是否组织全体学生每天上下午各做 1 次眼保健操 学校课表、眼保健操活动、视觉环境改善（照明、课桌椅、座位调整等）实际情况。

　【查资料】【问学生】【查现场】

　是□ 否□

　C42.是否建立中小学生视力状况监测机制，落实每学期 2 次全覆盖视力筛查 1.查学校制度；2.查记录；3 长期.跟踪抽查学生各班戴眼镜人数 【查资料】【问学生】

　是□ 否□

　B20.体质健康测试制度落实情况 C43.是否建立并落实面向全体学生体质健康测试制度 1.查学校制度；2.查体质健康检查表；3.查学生生病请假条 【查资料】

　是□ 否□

　C44.是否建立并落实学生体质健康抽测复核制度 1.查学校制度；2.学生体质健康抽测复核管理实施情况。

　是□ 否□

　C45.是否建立学生体质健 1.查学校制度；2.查分班档案 【查资料】【问 是□

　项目 内容 督查要点 督查内容 检查方式 督查情况 存在问题 康档案 学生】

　否□

　XX 县“五项管理”专项督查工作用表 学校（盖章）：

　 年

　月

　日 项目 内容 要点 督查方式 检查情况 A1 手机 B1.加强学生手机带入校园管理情况 C1. 是否规定并严格执行学生手机不得带入校园、课堂 查资料、访师生

　C2. 是否定期对学生携带手机情况进行排查 查资料、访师生

　B2.

　解决学生与家长通话保障措施。

　C3. 是否有校内公用电话 看现场

　B3.对用手机布置或完成作业管控情况 C4.是否规定并严格执行不得用手机布置作业 访学生

　C5.是否规定并严格执行不得要求学生利用手机完成作业 访学生

　B4.开展学生手机管理教育引导工作情况 C6.是否对学生合理使用手机进行教育引导 查资料、访师生

　C7.是否将学生手机管理要求告知学生家长 查资料、访师生

　A2 睡眠 B5.落实中小学上午上课时间规定情况 C8.是否规定并严格执行小学上午上课不早于 8:20 看时间表、访学生

　C9.是否规定并严格执行中学上午上课不早于 8:00 看时间表、访学生

　C10.是否要求学生提前到校参加统一的教育教学活动 访学生

　B6.建立学生按时就寝管理制度情况 C11.是否告知并督促家长保证学生按时就寝 查资料、访师生

　C12.是否对不能按时完成作业的学生进行针对性帮助和辅导并调整作业量 访师生

　B7.加强学生睡眠监测情况 C13.学校是否建立并执行学生睡眠状况监测制度 查资料、访学生

　A3 读物 B8.对课外读物进校园工作指导管理监督情况 C14.学校是否对课外读物进校园工作进行监督检查 查资料

　B9.对校园推荐图书质量管理情况 C15.是否存在办法中列出的 12 条负面清单图书 看现场

　B10.对在校园内销售课外读物行为管控情况 C16.是否存在通过举办讲座、培训等活动在校园内销售课外读物现象 访学生

　B11.对强制或变相强制学生购买课外读物行为管控情况 C17.是否存在强制或变相强制学生购买课外读物行为 访学生

　B12.优化校园阅读环境，推动书香校园建设 C18.学校是否定期开放图书室，设立读书角 访学生、看现场

　项目 内容 要点 督查方式 检查情况 A4 作业 B13.严控书面作业量情况 C19.小学 1-2 年级是否不布置书面家庭作业 访学生

　C20.小学 3-6 年级每天书面作业时间是否不超过 60 分钟 访学生

　C21.初中每天书面作业时间是否不超过 90 分钟 访学生

　B14.教师指导学生作业情况 C22.是否指导小学生基本在校内完成书面作业 访学生

　C23.是否指导初中生在校内完成大部分书面作业 访学生

　B15.学生作业批改情况 C24.教师对布置的学生作业是否做到全批全改 访学生

　C25.是否存在学生作业互批现象 访学生

　C26.是否存在让家长批改作业现象 访学生

　A5 体质 B16.国家规定的体育与健康课程落实情况 C27.小学 1-9 年级是否安排每周 4 课时 看课表、访学生

　C28.高中是否安排每周 2 课时 看课表、访学生

　B17.大课间体育活动及每天锻炼 1 小时制度落实情况 C29.是否在没有体育课的当天，中小学校在下午课后组织学生进行一小时集体体育锻炼 看安排、访学生

　C30.是否全面落实大课间体育活动制度，中小学校每天统一安排 30 分钟的大课间体育活动 看时间表、访学生

　C31.每节课间是否要求学生出教室作适量活动或放松 访学生

　B18.学生近视眼防控情况 C32.是否组织全体学生每天上午、下午各做 1 次眼保健操 看时间表、访学生

　C33.是否建立中小学生视力状况监测机制，落实每学期 2 次全覆盖视力筛查 查资料

　B19.体质健康测试制度落实情况 C34.是否建立并落实面向全体学生体质健康测试制度 查资料

　C35.是否建立学生体质健康档案 查资料

　检查人（签字）：

　校长（签字）：

　 中小学学生“五项管理” 调查问卷 学校名称：

　学生所在年级:

　 为了进一步加强中小学生作业、睡眠、手机、读物、体质管理（简称“五项管理”），深入推进立德树人，保障青少年学生健康成长，确保“五项管理”相关政策规定落实落地。现请同学们参与问卷调查，你的意见和建议对我们十分重要，感谢你的参与。

　1. 你是否将手机带入校园（

　）

　A.是 B.否 2. 学校是否用手机布置作业（

　）

　A.是 B.否 3. 你每天上午上课时间是（

　）

　A.不早于 8：20 B.不早于 8：00 C.不早于 7：30 4. 你是否参加校外培训班（

　）

　A.未参加 B.参加文化类培训 C.参加艺术类培训 5. 你每天平均能达到的睡眠时间（不含午休）（

　）

　A.10 小时以上 B.9 小时以上 C.8 小时以上 6. 你课外阅读情况（

　）

　A.对课外读物无兴趣 B.有兴趣，没时间 C.每天阅读 0.5 小时以上 7. 你每天完成家庭作业大概需要多长时间（

　）

　A.没有作业 B.1 小时以内 C.1.5 小时以内 D.超过 2 小时 8. 学校经常要求家长批改作业吗（

　）

　A.没有 B.偶尔 C.经常 9. 学校每周安排几节体育课（

　）

　A.1 节 B.2 节 C.3 节 D.4 节 10. 你在学校每天锻炼时间是否达到 1 1 小时（含体育课、大课间）

　（

　 ）

　A.是 B.否